Медицинское страхование — важный вопрос для каждого, особенно в условиях, когда забота о здоровье должна сочетаться с минимизацией финансовых расходов на лечение. В Казахстане функционирует система ОСМС, которая обеспечивает граждан медицинской защитой в случае болезни.
О том, как эта система реализуется в Шымкенте и какие изменения она принесла в системе здравоохранения, нам рассказала директор филиала по городу Шымкент НАО «Фонд обязательного социального медицинского страхования» Ляззат Алимова.
— Ляззат Барлыкбаевна, как распределяются средства и какие основные изменения произошли в финансировании здравоохранения города?
— Фонд направляет все поступившие средства на оплату медицинским организациям за оказанные медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования.
В 2024 году бюджет здравоохранения города Шымкент составил 134,2 млрд тенге, из них:
61,7 млрд тенге – на ОСМС,
72,5 млрд– на ГОБМП.
Для сравнения, в 2023 году план закупа региона составил 119,6 млрд тенге. То есть наблюдается рост финансирования – на 14,6 млрд тенге / на 10,9 %.
— На какие виды медицинской помощи направляется больше средств?
— Большую часть затрат составляет стационарная медицинская помощь –41,4 млрд тенге, в том числе высокотехнологичные медицинские услуги.
В Шымкенте медицинскими организациями проводятся более 20 видов высокотехнологичных операций, стоимость каждой из которых составляет несколько миллионов тенге. Всего прошлом году было оказано около 1500 ВТМУ. Значительное финансирование направляется на кардиохирургические и нейрохирургические операции. Хочу отметить проведение в 2024 году трансплантации сердца, 2 трансплантации печени, 10 почек. Стоимость таких операций может достигать более 10 млн тенге, и все эти расходы покрываются ОСМС.
Высоким спросом пользуются консультативно-диагностические услуги, куда входят консультации профильных специалистов, лабораторные и функциональные исследования, включая дорогостоящие. Так, за 2024 год в рамках ОСМС населению г. Шымкент оказано более 8 миллионов консультативно-диагностических услуг.
Растет спрос и на услуги медицинской реабилитации – за прошлый год оказано взрослым и детям более 400 тысяч услуг.
— Как Фонд медстрахования планирует улучшать доступность и качество медицинских услуг?
— В функции Фонда не входит организация медицинской помощи. Это прерогатива управлений здравоохранения и руководства медицинских организаций. Фонд же со своей стороны, как финансовый оператор, может путем направления средств на финансирование приоритетных направлений и наиболее востребованных добросовестных поставщиков влиять на повышение качества и доступности медицинской помощи. Повышению качества медпомощи способствует также аналитическая информация по выявленным дефектам качества и объема, укомплектованности кадрами, оснащенности необходимым оборудованием, регулярно предоставляемая Фондом в управления здравоохранения и поставщикам медицинских услуг.
— Что дало внедрение ИС «Saqtandyry» для оплаты медуслуг?
— Ранее у Фонда отсутствовала собственная платежная система, была лишь система учета потребления медпомощи. Внедрение ИС «Saqtandyry» упрощает процесс управления договорами для медицинских организаций. Если ранее они формировали в разных информационных системах договоры и платежные документы (раздельно по ОСМС и ГОБМП), то теперь процесс упрощен до одного договора в одной информационной системе.
В целом новая система оплаты медицинской помощи Фонда создана для оптимизации процессов ведения договорных отношений с медицинскими организациями и для обеспечения бесперебойного финансирования медпомощи.
— Ляззат Барлыкбаевна, в процессе лечения особенно важны меры медицинской реабилитации. Сколько средств выделяется на медицинскую реабилитацию?
— Медицинская реабилитация – одна из самых востребованных видов помощи в системе обязательного социального медицинского страхования. За счет активов Фонда растет финансирование данного направления. Если в 2019 году на реабилитацию было выделено 1,1 млрд тенге, то в 2024 году было предусмотрено 4,5 млрд тенге. Рост в 4 раза.
Пройти реабилитацию граждане могут после острых состояний (например, инсульта, инфаркта), травм, кардиохирургических, нейрохирургических, травматологических операций. Обширный перечень заболеваний для медицинской реабилитации предусмотрен для детей. Решение о назначении курса реабилитации принимает врач реабилитолог или профильный специалист мультидисциплинарной группы поликлинической организации, куда прикреплен пациент.
— Можно ли использовать накопления по ОСМС на санаторий?
— Система ОСМС не является накопительной и не предусматривает индивидуальных счетов. Все взносы и отчисления поступают на единый счет и распределяются по регионам и видам помощи согласно ежегодному плану, согласованному Министерством здравоохранения. Получить медицинскую помощь по показаниям можно в медицинской организации, имеющей договор закупа услуг с Фондом.
Что касается направления в санаторий, эти услуги оказываются в рамках местного бюджета через органы социальной защиты.
Вместе с тем в пакете ОСМС есть услуги медицинской реабилитации, которые могут оказывать и санаторно-курортные организации, а также реабилитационные центры и медорганизации с соответствующим отделением.
— Кто принимает решение о включении тех или иных медуслуг в ОСМС? Как осуществляется контроль за их качеством?
— Формирование перечня медуслуг в пакете ГОБМП и в системе ОСМС является функцией Министерства здравоохранения.
Контрольные функции за качеством медицинских услуг возложены на Комитет медицинского и фармацевтического контроля МЗ РК, являющийся органом государственного контроля в сфере здравоохранения.
Фонд, в свою очередь, согласно Закона об ОСМС, в рамках договорных отношений с поставщиками медицинских услуг, проводит мониторинг качества и объема медицинской помощи перед осуществлением оплаты за оказанные услуги. При выявлении дефектов применяются меры экономического воздействия, то есть штрафные санкции, утвержденные приказом Министерства здравоохранения по правилам мониторинга. Снятые с оплаты средства затем направляются на дальнейшее финансирование медицинской помощи.
— Какова ситуация с охватом населения системой обязательного социального медицинского страхования на данный момент?
— На 1 января 2025 года в регионе застраховано 923 467 человек что составляет 78,5% от численности населения. Не застраховано более 325 тыс. граждан.
Анализ показал, что по стране около 40% незастрахованного населения это молодежь в возрасте от 18 до 35 лет. То есть значительная часть неохваченных ОСМС граждан – это экономически активное население, по разным причинам не оплачивающие взносы на ОСМС.
